作者：王岳

單位：火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科

血栓彈力圖檢測(cè)試驗(yàn)，已經(jīng)在臨床開展多年，并在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。此方法是利用血栓彈力圖儀器對(duì)患者抗凝血樣進(jìn)行試驗(yàn)檢測(cè)，在體外動(dòng)態(tài)模擬還原了人體內(nèi)整個(gè)凝血過程和纖溶過程，并通過監(jiān)測(cè)血凝塊的形成和纖溶中的物理信號(hào)，將物理信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)樽優(yōu)閳D像，通過圖像的各項(xiàng)參數(shù)大小，來觀察患者凝血狀況，從而指導(dǎo)臨床合理輸血。現(xiàn)對(duì)我院2013年1月至2015年1月期間臨床單純輸注血小板和（或）血漿前后患者的血栓彈力圖檢測(cè)報(bào)告和臨床不輸血且血栓彈力圖檢測(cè)正常，凝血功能正常患者的檢查報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析討論如下：

選擇我院2013年1月至2015年7月期間臨床醫(yī)生為內(nèi)科、外科、急診、手術(shù)患者中臨床單純輸注血小板和（或）血漿后再次做血栓彈力圖檢測(cè)進(jìn)行比對(duì)且Angel角值正常的患者人數(shù)是2345人（由于討論的是輸注血小板和（或）血漿對(duì)臨床輸血的指導(dǎo)作用，所以要求匯總統(tǒng)計(jì)的患者其Angel角的數(shù)值是正常的，排除了纖維原對(duì)患者凝血功能的干擾）。   臨床單純輸注血小板和（或）血漿后再次做血栓彈力圖檢測(cè)進(jìn)行比對(duì)的2345名患者中有1791名只輸注血小板的患者，占總?cè)藬?shù)人數(shù)的76.38%；有458名同時(shí)輸注血小板和血漿的患者，占總?cè)藬?shù)19.53%；有96名是只輸血漿的患者，占總?cè)藬?shù)的4.09%（圖1表示）。

儀器和試劑：儀器由陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的，YZ5000型血栓彈力圖儀器。試劑：活化凝血檢測(cè)試劑盒、樣品杯以及CaCl2(0.2mol/L）。

儀器參數(shù)及意義：

R值是指從激活凝血功能開始到纖維蛋白開始形成時(shí)所用的時(shí)間。該值的大小反應(yīng)了患者體內(nèi)凝血因子含量的多少，R延長(zhǎng)表示體內(nèi)凝血因子缺乏，反之R值縮短表示血液呈高凝狀態(tài)；

Angel角是指Ｋ值和MA值的斜率，和K值一樣都主要表示FIB的功能水平大小，Angel角越大，說明形成血凝塊的所需的時(shí)間越短，速率越快，表示FIB功能亢進(jìn)，血液呈高凝狀態(tài)，反之Angel角越小，說明形成血凝塊的時(shí)間越長(zhǎng)，速率越慢表示FIB功能水平低下，血液呈低凝狀態(tài)。

MA值是指曲線形成時(shí)上下最大距離，反映了血凝塊形成的大小和穩(wěn)定性的強(qiáng)弱，MA值越大說明血凝塊的強(qiáng)度越大，表示形成血凝塊時(shí)所用的血小板的數(shù)量或功能亢進(jìn)，血液呈高凝狀態(tài)，反之說明，血小板的數(shù)量和功能減弱，血液呈低凝狀態(tài)。

Angle角從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角。а 參數(shù)與K參數(shù)相同，反應(yīng)纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時(shí)的共同作用的結(jié)果，а 參數(shù)在極度低凝時(shí)要比K參數(shù)更直觀。意義同K值，但對(duì)極度低凝時(shí)的K參數(shù)直觀，也是檢測(cè)纖維蛋白原功能的一個(gè)指標(biāo)。

K值是指從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20mm所需時(shí)間。K參數(shù)反應(yīng)纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時(shí)的共同作用的結(jié)果，即血凝塊形成的速率，其中以纖維蛋白的功能為主，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑均可使K值延長(zhǎng) 反映纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時(shí)的共同作用結(jié)果，即血凝塊形成的速率，由于此時(shí)以纖維蛋白的功能為主，故為檢測(cè)纖維蛋白原功能的一個(gè)指標(biāo)。

CI值是指凝血綜合指數(shù)，反應(yīng)樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)，<-3:低凝，-3<正常<+3,>+3:高凝。此參數(shù)對(duì)于血栓和出血的預(yù)測(cè)具有相當(dāng)?shù)囊饬x。綜合評(píng)價(jià)凝血的參數(shù)，對(duì)于血栓和出血的預(yù)測(cè)具有意義，-3<低凝，-3<正常<+3。

試驗(yàn)步驟：抽取患者2ml靜脈血注入到1:9枸櫞酸鈉抗凝試管內(nèi)充分混勻，1min后從抗凝管中用加樣槍吸取1ml靜脈血注入到已經(jīng)在室溫下復(fù)溫30min的高嶺土杯中，充分混勻后靜置3至5min。此時(shí)將樣品杯按照說明書操作要求安裝在已提前做過校準(zhǔn)并通過E-test檢測(cè)的血栓彈力圖檢測(cè)儀器上，同時(shí)在樣品杯內(nèi)加入20μl CaCl2從已經(jīng)激活的高嶺土杯中吸取340μl靜脈血，注入到樣品杯中并和CaCl2混勻，在37℃下進(jìn)行檢測(cè)。

從2345名輸血患者中隨機(jī)抽取150名患者，對(duì)比其輸血前后的R值和（或）MA值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較（統(tǒng)計(jì)表1所示）。并對(duì)150名患者輸血后的R值和（或）MA值與從凝血功能正常的患者中隨機(jī)抽取150名正常患者的R值和MA值進(jìn)行比較（統(tǒng)計(jì)表2所示）。

表1 臨床患者輸血前后R值和MA值A(chǔ)ngle角值的比較


表2 臨床輸血患者輸血后和正常患者R值和MA值A(chǔ)ngle角值的比較

根據(jù)表1得出結(jié)論，在隨機(jī)抽取的150名輸血患者在輸血前后R值和MA值的對(duì)比當(dāng)中有明顯差異（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明患者在進(jìn)行血液輸注后凝血功能得到的明顯的改善。根據(jù)表2得出結(jié)論，這150名患者在輸注后R值和MA值與正常患者的差異不大（P>0.05）,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者輸血后凝血功能不僅得到改善而且基本恢復(fù)正常。Angle角在輸血前后和凝血功能正常患者差異不大（P>0.05），排除了纖維蛋白原對(duì)凝血功能影響。在查閱了相關(guān)病例以及檢驗(yàn)報(bào)告后，得出臨床輸血小板和（或）血漿的2345人，在輸注相應(yīng)治療量的血小板和（或）血漿后，TEG試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果回復(fù)正常，的患者人數(shù)為2237人，占輸血人數(shù)的95.39%。在單純輸血小板的患者中，血栓彈力圖檢測(cè)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果回復(fù)正常的人數(shù)是1698人，占輸血小板人數(shù)1791人的94.81%，有93人的凝血功能沒有恢復(fù)正常，占輸血小板人數(shù)的5.19%。經(jīng)調(diào)查病例得知，這93人當(dāng)中，有42人是血小板輸注無(wú)效，因體內(nèi)含有血小板特異性抗體，使得血小板在患者體內(nèi)無(wú)法發(fā)揮其作用；有44人是因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)而造成血小板的快速消耗；有５人同時(shí)存在血小板特異性抗體和脾功能亢進(jìn)，從而使得凝血功能無(wú)法恢復(fù)正常，這93人中大部分的人Ｒ值雖然在正常范圍以內(nèi)，但是已經(jīng)接近上限，說明血小板的缺乏會(huì)引起凝血因子的消耗；其余2人是在骨髓抑制期，血小板功能恢復(fù)受阻。

臨床同時(shí)輸注血小板和血漿的患者中，血栓彈力圖檢測(cè)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果回復(fù)正常的人數(shù)是447人，占同時(shí)輸注血小板和血漿的患者人數(shù)458人的97.60%，有11人沒有恢復(fù)正常，占同時(shí)輸注血小板和血漿的患者人數(shù)的3.4%。經(jīng)調(diào)查病例得知，這458人，大部分人都是由于處于DIC消耗性的低凝期，體內(nèi)消耗的凝血因子和血小板得到了補(bǔ)充，所以輸注血后凝血功能有很大的改善，少部分由于處于DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，輸注后沒有得到改善，及個(gè)別患者由于脾功能亢進(jìn)和DIC共同造成的。

臨床單純輸注血漿的患者中，血栓彈力圖試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果回復(fù)正常的人數(shù)是92人，占單純血漿的患者人數(shù)96人的95.83%，有4人沒有恢復(fù)正常，占單純輸注血漿的患者人數(shù)的4.17%。經(jīng)調(diào)查病例得知，這4人，是術(shù)前凝血功能正常，手術(shù)過程中出血多，血漿補(bǔ)充不足造成的。

通過以上數(shù)據(jù)分析和討論，可以說明血栓彈力圖檢測(cè)試驗(yàn)檢測(cè)可以指導(dǎo)臨床合理輸血，并且有目的性的改善患者的凝血功能障礙，大大減少了臨床的不合理用血，為患者減少了身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也防止了血液資源的浪費(fèi)。我院手術(shù)患者崔某，在手術(shù)過程中，出現(xiàn)了凝血功能障礙。血常規(guī)和凝血六項(xiàng)檢測(cè)顯示血小板數(shù)量正常為110×10⁹/L，凝血六項(xiàng)中D2-聚體偏高，血漿蛋白45g/L。最終檢查血栓彈力圖結(jié)果顯示MA值偏低為34MM。說明該患者是由于血小板功能低下而引起的凝血功能障礙，輸注2單位血小板，凝血功能得到改善。

綜上所述，血栓彈力圖已應(yīng)用于臨床各方面，監(jiān)測(cè)患者凝血功能，并指導(dǎo)治療。但是監(jiān)測(cè)過程中存在諸多影響因素，并具有一定的局限性,而且國(guó)內(nèi)并未普遍使用，但是隨著研究的深入和實(shí)踐過程中不斷的完善和改進(jìn)，血栓彈力圖會(huì)發(fā)揮更大的作用，將會(huì)有更多的患者從中受益。