歐美日韓最近頒布的咳嗽指南，已將呼出氣一氧化氮作為咳嗽診療檢查項(xiàng)目的首選，加入按病因診療的傳統(tǒng)路徑，或直接用于按病理診療的臨床方案，可降低發(fā)病率與誤診誤治率。本期開(kāi)始將陸續(xù)介紹呼出氣一氧化氮在各類咳嗽中的診療價(jià)值和應(yīng)用。

按病因的診療方案

  咳嗽病因繁多，除呼吸道感染或支氣管肺炎、肺結(jié)核、鼻炎、咽炎、哮喘、慢阻肺、間質(zhì)肺等病因外，也包括感染后咳嗽（PIC）、過(guò)敏性咳嗽（AC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸性支氣管炎（NAEB）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴漏（PNDS）與胃食道反流性咳嗽（GERC）等病因。

我國(guó)咳嗽病因的發(fā)生率從高到低依次為CVA、UACS、NAEB（兒童為PIC）與AC，占咳嗽病因的75.2%-87.6%，GERC僅占4.6%[1]。我國(guó)按病因的診療指南將支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、FeNO測(cè)定作為CVA和NAEB的輔助檢查。
 

  然而歐美最新頒布的指南[2-4]推薦FeNO作為CVA與NAEB的首選檢查。陽(yáng)性納入，采用糖皮質(zhì)激素治療；陰性則進(jìn)一步進(jìn)行舒張或激發(fā)試驗(yàn)確定病因。

雖然研究報(bào)道的FeNO診斷切點(diǎn)不同，但都在FeNO指南推薦的25-50ppb的范圍內(nèi)，臨床實(shí)踐大都采用25ppb作為切點(diǎn)。

按病理的診療方案

顯而易見(jiàn)，按病因的診療路繁瑣復(fù)雜，實(shí)施困難，是目前誤診誤治率高的主要原因。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后提出將慢咳按病理分類—是否嗜酸性炎癥/激素敏感性咳嗽的診療方案（如下圖所示），并推薦FeNO作為咳嗽的首選檢查，即FeNO陽(yáng)性提示激素敏感性咳嗽，采用糖皮質(zhì)激素治療；FeNO陰性提示非激素敏感性咳嗽，再進(jìn)一步行支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)以及誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等排除。

 基于FeNO的診療方案不僅輔助CVA和NAEB的診療，也可以輔助其他涉及嗜酸性炎癥及對(duì)激素治療敏感的咳嗽診療，如AC、PIC或UACS[6]。我國(guó)報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示在慢性咳嗽中激素敏感性咳嗽高達(dá)53.5%–68.1%。

所以，基于FeNO的診療方案不僅簡(jiǎn)單易行，而且應(yīng)用更廣、價(jià)值更大。

對(duì)上述兩種方案，FeNO也存在類似于哮喘診療評(píng)估的問(wèn)題：

低值（<25ppb）不能排除激素使用，需考慮小氣道炎癥與CaNO測(cè)定

高值可能是過(guò)敏性鼻炎或UACS，需考慮FnNO測(cè)定與鼻激素治療

綜上所述，呼出氣NO測(cè)定無(wú)創(chuàng)便捷，不僅可用于醫(yī)院門(mén)診病房，也可用于缺少檢查設(shè)備的診所、甚至藥房，降低咳嗽的誤診誤治率與發(fā)病率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kefang Lai , Li Long. Current Status and Future Directions of Chronic Cough in China.Lung.2020 Feb;198(1):23-29.

[3] Classifcation of cough as a symptom in adults and management algorithms: chest guideline and expert panel report. Chest. 2018 Jan;153(1):196-209.

[5] KAAACI evidencebased clinical practice guidelines for chronic cough in adults and children in Korea. Allergy Asthma Immunol Res. 2018 Nov;10(6):591-613.

[6] 葉艷梅, 蔡紹曦, 趙海金,等. High fractional exhaled nitric oxide may predict response to inhaled corticosteroid therapy in patients with subacute cough[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 036(007):932-935.